Adult New Patient
For adults (age 18+) with a new patient appointment
Full Packet | Required Pages Only
Nuevos Pacientes Adultos
Para pacientes adultos (de mayor edad 18+) con cita nueva
Formato Completo | Formato Requerido

Pediatric New Patient
For children (age less than 18) with a new patient appointment
Full Packet | Required Pages Only
Nuevos Pacientes Pediátricos
Para pacientes pediátricos (de edad menor de 18 años) con una cita nueva

Receipt and Notice of Privacy Practices (HIPAA)
HIPAA requires all patients to complete this form. Describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can access this information.
Recepción y Aviso de Prácticas de Privacidad
Describe cómo la información médica sobre usted puede ser usada y revelada, y tambien cómo usted puede tener acceso a esta información. HIPAA exige que todos los pacientes completen este formulario.

Authorization to Release Medical Information TO MCNT
Form authorizing healthcare provider to release your medical information to Medical Clinic of North Texas, P.A.
Autorización para Divulgar
Información Médica a MCNT
Esta forma provee autorizacion de divulgar su información médica a Medical Clinic of North Texas, P.A.

Authorization to Release Medical Information FROM MCNT
Authorizes Medical Clinic of North Texas, P.A. to release your medical information to specific entities.
Autorización para Divulgar Información Médica de MCNT
Autoriza a Medical Clinic of North Texas, P.A. a divulgar su información médica a entidades específicadas.

HIPAA Patient Education - Frequently Asked Questions
HIPAA as it relates to our patients.
Educación al Paciente de HIPAA – Las Preguntas más Frecuentes
Preguntas de nuestros pacientes.

Request for Correction / Amendment to Record
Allows you to request a correction / amendment to your medical record.
Petición de Corrección / Modificación de Registro
Le permite solicitar una corrección o modificar su expediente médico.

Know Your Benefits
This pamphlet can assist you in learning about your insurance benefits, including questions to ask your provider.
Conozca sus Beneficios
Este folleto le puede ayudar a aprender acerca de sus beneficios de seguro, y preguntas que puede tener para su proveedor.

Financial Policy
Explains payment of services
Póliza Financiera
La póliza sobre pago

Ralph F. Cox, Jr., M.D., M.S., J.D., M.B.A., is Board Certified by the
American Board of Family Medicine, Geriatrics and Bariatrics

Dr. Cox is also certified by the United State Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration to prescribe Suboxone/Buprenorphine for people with opioid dependency

American Academy of Family Physicians
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